《摩登原始人》教我的研究四步驟

作者：程羽嬿

今天上課，教授用一個很有趣的方式，來解釋一個研究專題（Capstone）是怎麼從最初的想法，一步步發展成最後的成果。

他借用了美國經典卡通《摩登原始人》（The Flintstones）中的四個人物：Fred、Wilma、Betty 和 Barney。故事發生在石器時代，但人物卻過著現代人的生活。

Fred Flintstone（弗雷德） 是故事的男主角。他在採石場工作，個性熱情、衝動，常常有各種天馬行空的想法，也經常因為自己的計畫而鬧出笑話。

Wilma Flintstone（威瑪） 是 Fred 的妻子。她比較理性、務實，常常需要幫忙處理 Fred 惹出來的麻煩。

Barney Rubble（巴尼） 是 Fred 的鄰居兼好朋友。他個性隨和，經常陪 Fred 一起參與各種活動，兩人也喜歡打保齡球。

Betty Rubble（貝蒂） 是 Barney 的妻子，也是 Wilma 的好朋友。她個性親切、善解人意，兩個家庭經常一起活動。

教授借用這四個人物，提出了四個很有意思的比喻。

Fred Flintstone Cloud：研究從一片雲開始

Cloud 代表最初廣泛、還沒有具體成形的想法。例如，我是一位眼科醫師，對人工智慧在醫療上的應用很有興趣，希望利用 AI 改善眼科醫療。但這個想法就像一大片雲，範圍很廣，還沒有明確的方向。

Wilma Window：從哪個角度看問題？

Window 代表看問題的角度。同樣是醫療 AI，臨床醫師可能關心能否改善診斷與治療，醫院管理者可能關心成本與效率，而病人則關心安全與治療效果。不同背景的人，看到的是同一個問題的不同面向。對我來說，我希望從臨床眼科醫師的角度，思考 AI 如何協助臨床決策。

Betty Rubble Square：把研究範圍縮小

Square 代表研究的範圍與界線。研究不能什麼都做，必須考慮時間與資源的限制。例如，我可以把「利用 AI 改善眼科醫療」這個大方向，縮小成「利用 AI 預測青光眼病人未來三年快速視野惡化的風險」。這樣研究問題就具體多了。

Barney Rubble Bowling Ball：最後的研究成果

Bowling Ball 代表最後要完成的具體成果（final deliverable）。每個人的成果可能不同，可以是一個 AI 模型、一份研究報告，或是一套臨床應用計畫。以我的研究為例，最後可以是一份評估 AI 預測青光眼惡化風險可行性的初步研究報告。

我的心得是，教授實在太厲害了。教授用一個很生動的畫面，把這四個概念串在一起：想像天空中有一大片雲，我們透過一扇窗戶看出去，從看到的雲中框出一小塊，再把這一小塊雲塑造成一顆保齡球。

也就是從廣泛的想法，選擇看問題的角度，縮小研究範圍，最後完成一個具體的成果。

我覺得這個比喻很有意思。過去做研究時，我常常把注意力放在研究方法和統計分析上，但今天的課提醒我，在開始研究之前，更重要的是先想清楚自己到底想解決什麼問題。把模糊的想法，逐漸變成一個清楚、聚焦，而且能夠完成的研究。

歡迎年輕醫師加入我的研究團隊。我是收優秀的學生，不是收做粗工搬桌椅的喔。簡單來說，如果還沒加入其他團隊，而你對於研究有興趣，都可以聯絡我 yuyenchen.phd@gmail.com

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15天的論文修煉：從修改到被接受刊登

作者：程羽嬿

這15天，我幾乎所有研究上的時間，都花在一篇論文的 revision 上。

這次遇到的 reviewers 非常專業。收到審稿意見之後，我才發現，這已經不是單純修改幾個段落、補幾篇 reference 就可以完成的 revision。

從文獻搜尋策略、納入研究、資料整理，到統計分析、risk of bias、GRADE，以及最後結果的呈現方式，幾乎每一個環節都被重新檢視了一遍。有些分析甚至必須重新跑，原本寫好的 Results 和 Discussion，也跟著一改再改。

某種程度上，真的很像把整篇論文重新做了一次。

過程其實很累。 

但這15天下來，我覺得很值得。

因為有些事情，如果沒有遇到這麼仔細、這麼專業的 reviewers，我可能不會真的花這麼多時間去弄懂。以前知道「應該這樣做」，這一次卻是被迫一路追問：為什麼要這樣做？什麼情況下不能這樣做？如果換一種分析方法，結果和解讀又會有什麼不同？

Revision 很累，但它也逼著我重新檢視自己做研究的每一個步驟。

到最後，我得到的好像不只是「把一篇論文修改好」。

而是對 systematic review、meta-analysis，以及如何更嚴謹地回答一個研究問題，有了比15天前更深一層的理解。 

有時候，好的 reviewer 不只是幫我修改一篇論文。

他也在幫助我成為一個更好的 researcher。

很高興，最後 reviewers 有肯定我的努力。

這篇論文被接受刊登了！

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白內障手術怎麼做？

 作者：程羽嬿

在門診，很多白內障患者在決定手術之前，都會問我：「白內障手術到底是怎麼做的？」「是不是把白內障拿掉，再放一個人工水晶體進去？」
其實這樣理解大致上是對的。

我們眼睛裡原本就有一個透明的水晶體，功能有點像照相機的鏡頭，可以幫助光線聚焦。隨著年齡增加，原本透明的水晶體會逐漸變得混濁，這就是我們所說的白內障。因此，白內障並不是眼睛表面長了一層白色的膜，而是眼睛裡面的水晶體變得不透明了。
白內障初期可能只是覺得視力不像以前那麼清楚，但隨著程度加重，有些人會覺得眼前像隔了一層霧、看東西的顏色變得比較暗，也有人晚上開車時會覺得燈光特別刺眼，甚至眼鏡度數一直改，視力卻還是不理想。

目前最常使用的白內障手術方式，是超音波乳化術（phacoemulsification）合併人工水晶體植入。
手術時，醫師會在角膜周邊製作一個很小的切口，再從這個切口進入眼睛。水晶體外面原本有一層透明的囊袋，手術時會先在前方的囊膜做出一個圓形開口，接著使用超音波乳化探頭，將混濁的水晶體分解成較小的碎片，再把這些水晶體物質吸除。
所以「超音波乳化」並不是用超音波從眼睛外面把白內障震掉，而是將非常細小的手術探頭放入眼內，利用超音波能量將白內障乳化並吸除。

在移除白內障的同時，我們會盡量保留水晶體原本的囊袋。等白內障清除之後，再將人工水晶體經由原來的小切口放入眼睛裡。現在使用的人工水晶體大多可以摺疊，進入眼睛之後再展開，最後放在原本水晶體所在的囊袋內。
這也就是白內障手術最主要的兩個部分：把混濁的天然水晶體移除，再植入透明的人工水晶體。

很多患者會問：「那白內障拿掉就好了，為什麼還一定要放人工水晶體？」
原因是天然水晶體除了透明之外，本身也負責眼睛相當重要的一部分屈光能力。如果把水晶體移除之後沒有植入人工水晶體，眼睛會失去很大一部分的屈光力。因此，現在的白內障手術通常會在移除白內障之後，同時植入適當度數的人工水晶體。
人工水晶體的度數也不是手術當天才決定。手術之前，我們會測量眼軸長度、角膜曲率等數據，再利用這些資料計算適合的人工水晶體度數。

現在人工水晶體的選擇很多，除了最常見的單焦點人工水晶體之外，還有散光矯正型以及具有不同焦距設計的人工水晶體。門診有時會遇到患者問我：「是不是越貴的人工水晶體就越好？」
其實並不是。

人工水晶體最重要的是適不適合自己的眼睛和生活需求。有些人希望開完刀之後以看遠為主，有些人平常大量使用電腦或手機，也有人很在意晚上開車的視覺品質。除此之外，角膜散光、黃斑部、視神經以及其他眼睛疾病，也都會影響人工水晶體的選擇。因此，我通常會建議患者在手術前把自己的用眼習慣和期待告訴醫師，再一起討論適合的人工水晶體。

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AI 時代的醫師

 作者：程羽嬿

過去，一位優秀的醫師往往被認為應該「知道很多」。疾病表現、鑑別診斷、藥物劑量、副作用與治療流程，都應該熟記於心。因為在資訊取得不容易的年代，醫師自己的大腦就是最重要的知識庫。

但今天，這個情況已經改變。從 PubMed、UpToDate、Electronic Health Records（EHR）、clinical decision support system，到生成式 AI，醫師愈來愈不需要把所有資訊都記在腦中。AI 更進一步，不只是幫我們找到資訊，還可以整理文獻、提出 differential diagnosis、分析影像，甚至提供 management options。

我們正在經歷一個轉變：

Knowledge in the brain → Knowledge in the cloud → AI-assisted reasoning

但這並不代表醫師不再需要知識。沒有足夠的醫學基礎，醫師無法提出正確問題，也很難判斷 AI 的回答是否合理。真正發生改變的，是醫師的價值不再只來自「記得多少」，而愈來愈來自能否判斷資訊、理解情境、處理不確定性，並做出適合眼前病人的決策。

AI 的出現也帶來另一個更深層的問題：科技不只是協助醫師工作，也會重新塑造醫師的工作。

EHR 就是一個很好的例子。它最初只是把紙本病歷電子化，但最後改變的不只是記錄方式，也改變了醫師如何工作、如何與病人互動、如何被管理與衡量。AI 很可能帶來更大的改變。

因此，真正重要的問題不只是：How will doctors use AI?

而是：How will AI reshape what it means to be a doctor?

當 AI 可以搜尋文獻、寫病歷、分析影像、提出診斷與治療建議時，醫師的 professional identity 必然重新被思考。

AI 可以提出診斷，但最後誰對診斷負責？

AI 可以計算風險，但誰向病人解釋不確定性？

因此，AI 越強，反而越需要重新確認什麼是醫師不能外包的核心。AI 不會讓醫師變得不重要，而是迫使我們重新思考：當知識與智慧不再稀缺時，醫師真正不可取代的價值是什麼。

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遇到一隻瘋狗對我咆哮

 作者：程羽嬿

今天早上，有一隻瘋狗在對我咆哮。

我選擇不與牠糾纏(也是啦！難不成我要對一隻瘋狗咆哮回去，那我豈不是也變成瘋狗？）。

心情難免受到影響(大約5分鐘），但馬上提醒自己，把這些能量省下來，論文多寫一段也好。把能量用在提升自己的專業及研究，才是正途。

好幾年前在高雄工作時，有次獨自去爬半屏山，遇到一隻疑似狂犬病的瘋狗，口邊還垂著唾沫，從馬路另一側朝我過來，然後在我前面咆哮(就跟今天一隻瘋狗在我面前咆哮一樣)，當時我知道，我如果咆哮回去，那必定引發狗的瘋狂而朝我狂咬，所以我選擇的策略是當作沒事繼續往前走自己的路，然後那隻瘋狗在我背後繼續咆哮，後來牠可能累了就沒再叫了。

事隔多年，我會想起半屏山山腳下那隻瘋狗，不知道後來有沒有人通報予以捕捉。或許牠早已死了，因為不知是哪個作家說的，一隻狗在被毀滅之前，必先瘋狂。好像是念醫學院上課時 某個教授講解狂犬病時說的。

（太久遠了，我對於狂犬病的致病機轉差不多都忘掉了，只對於這句話印象深刻）！

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一位青光眼病人的故事：守住最後的中心10度視野

作者：程羽嬿 

最近，有一位病人，因為隅角閉鎖性青光眼急性發作，由診所轉診給我。病人到我的門診時，眼壓高達 60 mmHg，遠遠超過正常眼壓範圍。高眼壓造成劇烈眼痛、頭痛、視力模糊，甚至可能伴隨噁心與嘔吐。 

我立刻給予緊急雷射治療與藥物控制後，這位病人的眼壓回復正常。 後續的視野檢查發現，他的視野幾乎都已經喪失，只剩下中心約 10 度的視野仍然保留。也因為中心視野還是好的，所以病人的視力仍有1.0 。但如果後續眼壓沒控制好，讓視神經繼續受損，很可能中心視野也會缺損，那病人就可能失明。

「視力」與「視野」是兩個完全不同的概念。 視力，是指看清楚細節的能力，例如能否看清楚視力表上的小字；而視野，則是指眼睛在固定注視前方時，能夠看見周圍環境的範圍。  

青光眼是一種慢性視神經疾病，通常會先破壞周邊視野，而中央視力往往能保留到疾病晚期。因此，即使患者的視野只剩下中心 10 度，視力仍可能維持在 1.0。

 

然而，這並不代表視覺功能正常。當視野只剩下中心 10 度時，患者所看到的世界，就像透過一根細長的紙筒向外觀看。雖然能看清楚正前方的物體，卻難以察覺周圍的人事物。  這類病人常常會抱怨容易撞到門框、忽略身旁來車、上下樓梯困難，甚至在熟悉的環境中也容易跌倒。   

更令人擔心的是，如果眼壓沒有持續穩定控制，視神經損傷仍可能繼續惡化。  一旦剩餘的中心視野也開始受損，病人的視力就可能快速下降，最終導致失明。 

急性隅角閉鎖性青光眼是一種眼科急症。當眼內房水排出通道突然阻塞，眼壓會在短時間內急遽上升，導致視神經受到嚴重傷害。如果沒有及時治療，可能在短時間內造成不可逆的視力損害，甚至永久失明。   

青光眼造成的視神經損傷無法逆轉，我們能做的，是盡可能阻止它繼續惡化。  

 

病人常常因為「看得很清楚」而忽略病情的嚴重性，甚至自行停藥或中斷追蹤。但事實上，當視力開始明顯下降時，往往代表視神經已經遭受了無法挽回的損傷。 

對醫師而言，治療青光眼不只是控制眼壓，更是一場長期守護視神經的長期抗戰。 每一次門診追蹤、每一次眼壓測量、每一次視野檢查，都是為了確認那珍貴的中心 10 度視野，是否依然穩定。 

作為眼科醫師，我衷心希望，這位病人都能一直守住這最後的中心視野，因為對他而言，這不只是保住視力，更是保住獨立生活的能力，以及繼續看見這個世界的機會。

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散光人工水晶體

作者：程羽嬿

很多人在準備做白內障手術時，第一次聽到「散光人工水晶體」這個名詞。門診裡，病人最常問的是：「比較貴，到底值不值得？」

其實，要先了解什麼是散光。

散光代表眼睛的弧度不夠平均。正常角膜像籃球，表面較圓；有散光的角膜則比較像橄欖球，不同方向彎曲程度不同，因此光線無法精準聚焦，容易造成模糊、影像重疊，或夜間光線散開。

一般人工水晶體主要是把白內障拿掉，但無法同時矯正原本的散光。因此，有些人即使手術成功，術後仍需要戴眼鏡。散光人工水晶體（Toric IOL）則是在白內障手術時，同時處理散光問題，讓視力更清晰。

那麼，它值得嗎？

我通常會跟病人說，關鍵不只是價格，而是你在不在意視覺品質。如果平常很少開車、對視力要求不高，或者散光度數不大，一般人工水晶體可能就已經足夠。但如果散光明顯、常夜間開車、長時間看電腦，或希望減少戴眼鏡，散光人工水晶體帶來的差異通常會比較明顯。

不過，也要了解它並不是「裝了就完全不用戴眼鏡」。如果是單焦點散光人工水晶體，大多數人看遠會比較清楚，但看近距離時，仍可能需要老花眼鏡。

此外，散光人工水晶體對手術定位要求較高，也不是每個人都適合。例如角膜不規則、嚴重乾眼症或某些視網膜疾病患者，術後效果可能會受到影響，因此術前檢查與評估非常重要。

最後，其實人工水晶體沒有「最好」，只有「適不適合」。白內障手術除了移除白內障，也是一個重新選擇未來視覺品質的機會。與醫師充分討論自己的需求與生活型態，通常比單純追求最昂貴的水晶體更重要。

 

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