冬天將過去

 

作者：程羽嬿

生平最辛苦的一個冬天。

冷+冬季皮膚炎。12月整個生不如死的感覺，皮膚一碰就痛，只能用貴桑桑的人工皮貼滿全身，真心覺得發明人工皮的人應該得諾貝爾獎。幸好1月中旬之後皮膚狀況有好轉。然後跟診跟刀還有research meeting都是照常參加，我也不想讓這裡的人知道我的身體狀況 （其實是說了也沒什麼用)。在這個地方，做研究是天職，沒有人會拿身體狀況當作趕不上進度的理由。

今天從刀房出來，順路去買漢堡當作明天的午餐，經過那個天橋 （上面有 Johns Hopkins Hospital 這幾個大字），再次想到，就這幾個字，是榮譽(光環？)，但更多的是辛苦。多少人就為了這幾個字拿命在付出。江山如此多嬌，引無數英雄競折腰。

有個學妹在這裡念公衛研究所，她說，回台灣後，或許她還會想來Baltimore旅遊，回味一下。我嚇了好大一跳，你是累得還不夠嗎？還回味？

但是，也發現自己進步很多啦。在這個把人的體力腦力都撐到極限的地方，進步的還有挫折忍受力。啊就優秀的人這麼多，不能忍受挫折，那不就直接完蛋嗎？

早晨經過社區的樹，發現枯枝都有新的芽出現了。冬天將過去，又是一番新氣象！

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Farewell Party for Dr. Cho

作者： 程羽嬿

這桌的 SCI 論文數目總和直逼1000篇。

啊。是老師們太強。

我很少，我再加油！

這裡，就是研究壓力超大，然後跟診跟刀都要全神貫注。

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離情依依

作者：程羽嬿

圖片是Johns Hopkins Hospital的地圖。醫院很大，但我也是在幾個定點之間移動（門診，手術室，outpatient shuttle站, campus shuttle站），其實每個定點之間還蠻遠的，地圖上看到的地方幾乎都走過了，只是平常路過的地方也不會特別注意是叫什麼名字（我有點路痴，不迷路就很好了，不用再去記每個地名，那樣會更容易弄糊塗）。

收到這邊老師寄來的對於我的論文的建議。有篇我引用的參考資料，我在論文中寫，那篇沒有做某個統計量。老師的回覆是，那篇論文有數字啊，然後還把那幾個數字寫給我。我趕快去查那篇的全文，再看一次，啊，真的有這個統計量啊。這邊的老師好認真，每個參考資料都去查全文仔細讀過。實在是佩服啊！這也提醒我，我在做研究時，需要更謹慎更仔細。

在這裡，每天都好累好累的感覺。今天跟刀還跟到度咕，漏掉一段沒看懂，還好中場休息時問趕快問同梯的fellow有得到解答。

除了跟角膜手術，也抽空跟了青光眼的手術。看不懂的地方，就是等老師手術結束之後趕快問，因為自己想，可能想出的答案並不正確。我提問的時候，還是會先說我自己想到的答案，問老師這個答案是否正確，因為我覺得還是要讓老師知道，我有經過思考。

在這裡，遇到好多實力很強的人，然後，根本沒時間玻璃心啊，只能在挫折中繼續成長。

跟診跟了幾個病人就好累，可能是因為都是英語，所以要很全神貫注聽，所以沒多久就能量耗盡的感覺。

很累很累。但是現在快離開了(剩四個月)，怎麼還是會有捨不得的感覺？(啊 這麼累的生活，我竟然度過了8個月，真是奇蹟)。 啊 我更擔心目前新的這篇來不及整理完資料...這些資料是醫院病人資料裏很辛苦整理出的Excel檔，沒有辦法帶出醫院。估計這些資料可再發兩篇，但如果沒辦法在四個月完成，資料就會留給之後的fellows接手。這樣其實很可惜，因為我已花了很多時間整理資料。嗯，不想那麼多，先努力完成進度！

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強者互幫

 

作者：程羽嬿

今天在刀房跟刀。同梯的fellow問我，他的training即將期滿，回到他的醫院之後，他有一個大的research project, 想邀請我參與。我很高興。我喜歡和真正的researchers一起做研究。 跟越多優秀的人相處，就越了解"強者互幫"的意義。唯有互相提攜，大家才會一起進步。

很高興在JHH，遇到一群強者，大家互相提攜，一起進步。

投出今年ARVO的abstract了。這個topic是在JHH跟診時得到的啟發。

作為一個researcher，做研究是天職，就是一生的志業。沒名沒利，有的只是無止盡的壓力，但是，還是喜歡啊。既然喜歡，那就沒什麼好抱怨了，再辛苦，也就是打落門牙和血吞(啊！沒那麼血腥啦，就是在挫折中成長啦)。繼續努力吧！

剩下4個半月在JHH，還有好多病人的資料要整理好，再寫一篇論文。Data要收完整就似乎是不可能的任務。先盡力吧！

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重新複習了最新版的BCSC Cornea

作者: 程羽嬿

2023年開始，很高興跟一位高中時代的好朋友聯絡上。她已在美國定居，結婚生子，毫無疑問的人生勝利組啊。失聯快30年，為什麼聯絡上的呢？竟然是從部落格看到我。呵呵，這個給親友團報告的部落格，還有人可搜尋到啊。好感動！

   照片是和 JHH research team 的同伴們看球賽and聚餐。照片中，有個韓國來的research fellow,其實他在韓國已是cornea專家，論文和手術量都超多了。而我，自從10幾年前考過專科醫師考試之後，就沒在Cornea這領域鑽研了。來到JHH學 Cornea,常覺得自己，啊，怎麼都不懂。這位research fellow幫我很多，他還直接給我Cornea bible電子書的連結和密碼。

利用元旦假期複習了BCSC Cornea整本。念到快吐 (500多頁啊，真的是念到懷疑人生，終於念完了)。發現現在的BCSC跟十幾年前比，多了好多內容，但是比以前的有趣，因為還有Video連結可看手術錄影，很實用。

其實，感覺會焦慮，是好事。只有平庸的人，才總是處於最佳狀態。

這句話什麼意思呢？就是說，我之所以處於最佳狀態，是覺得我做什麼事都很順利，做什麼事都很輕鬆拿手。

但是，當我開始享受這種狀態，我就會停止進步，我就會一直處於這種叫平庸的狀態。 這個時候，我該怎麼辦？我必須要找個目標，讓自己繼續再往前走。 

因為，只有平庸的人，才總是處於最佳狀態。

2023年，我們一起加油！

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圓錐角膜的最新治療

作者：程羽嬿

Crosslinking是很新的治療方式，用在1.錐狀角膜 2.雷射手術後角膜脆弱導致膨出(ectasia)
l  Crosslinking的步驟如下：
1.麻藥眼藥水。
2. 維生素B（核黃素）眼藥滴於角膜約30分鐘。
3.角膜上照射聚焦的紫外線光束近 30 分鐘。光線激活角膜中的核黃素。這有助於在角膜中的膠原纖維之間形成新的結合。
4.隱形眼鏡幫助角膜癒合，放置約一星期。
l  Crosslinking的分類分為epithelium on 及epithelium off，敘述如下-
Crosslinking epithelium on
傳統的Crosslinking,在apply UV-A之前，會先去除角膜上皮。通過去除上皮，可確保紫外線、核黃素和氧氣抵達角膜基質，使成功率高達 97%。1 然而，上皮去除會造成術後疼痛和視力恢復可能需要數周至數月。潛在的風險包括術後早期感染和角膜瘢痕形成。所以，近年開始發展 “epi-on”crosslinking，同時仍然執行有效的交聯
治療，不幸的是，這個手術方式早期的成功率大大低於經典epi-off。演講者提出幾項程序可增加成功率。  
UV-A Light
角膜上皮會降低 UV-A 透射率（365 nm 約 20%），因此，必須相應地調整總輻照度，這可以通過增加強度來達成。
核黃素飽和度
核黃素是一種大分子，分子量為376 g/mol，不易通過角膜上皮細胞。 在過去幾年中，採用了 2 種方法以克服上皮屏障。
(1)     離子電滲療法
雖然離子電滲療法是有效的，但它通過引入額外的方法使crossinking程序複雜化。
(2)     使用電流主動運輸帶負電荷的核黃素分子通過完整的上皮

使用滲透促進劑和滲透修飾以促進運輸核黃素分子,例如benzalkonium

chloride和EDTA增加paracellular transport in the corneal epithelium。  

氧
氧氣是Crosslinking反應的基本元素。氧氣擴散到角膜是一個被動過程，其擴散速度有限。專家們嘗試通過脈衝紫外線以允許氧氣在治療過程中再擴散。最近採用了兩種不同的方法來克服氧氣限制-
(1)增加眼微環境中的氧分壓
使用提供100%氧氣的氧氣護目鏡表面，但氧氣護目鏡通過引入使Crosslinking程序複雜化。
(2)離子電滲療法
Mazzotta 等人在一項臨床研究使用離子電滲療法輸送核黃素，此方式就不需使用 100% 氧氣。

結論：目前Epithelium-on crosslinking 尚未通過FDA所以還不能在美國使用，但這是未來發展的方向。

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上帝給的角膜手術訓練課程

 

作者：程羽嬿

 2022年的最後一個月受到皮膚疹的困擾，好辛苦。目前，皮膚疹子完全好了，就是繼續塗保濕，避免復發。謝謝台灣的教會朋友每週RPG陪我禱告。約伯記講的是真的，皮膚的問題的確會讓人覺得生不如死，然後開始幻想自己出了什麼問題快死掉（內心小劇場一堆）...好吧，可能是我太脆弱了，沒到約伯的百分之一慘，就覺得已經活不下去...總之感謝神！

以下記錄2022年12月初，參加Florida的手術訓練課程的心得。

    Florida的手術訓練中心的學習，是非常難得的經驗。3個月前去芝加哥開會（美國學術眼科醫學會議），有看到這個手術訓練中心的攤位，我跟training center的經理說，我在學開刀，希望有類似動物眼或模擬眼的手術訓練機會。然後上個月收到e-mail，通知我在Florida有Hands-on的訓練課程，名額有限只提供給12位fellows且需要醫院推薦就可免課程費用，只是機票和旅館費用仍須自付。我問Johns Hopkins的老師這課程值不值得花機票旅館和3天的時間。老師只說了一個字: Go ! 

   很感謝Johns Hopkins的老師推薦我參加，我就真的成為全美國參加訓練課的12位眼科fellows之一，也是第一位參加訓練課程的台灣醫師。其他的11位fellows，都好年輕，大概都小我15歲，我一開始會覺得自己很遜 (我好老…)，但第一堂課上課時我就完全拋開自卑的心理了，本來就是聞道有先後，我雖然起步晚，但只要努力，就會有進步。而且我可能天生就喜歡接受挑戰，我喜歡去做一些困難的事情，在過程中，去經歷痛苦，去感受焦慮，然後努力讓自己進步，繼續往前走。

   兩天密集的課程，好值得。雖然那兩天是我皮膚疹子發作最嚴重的時候，睡眠也受到影響，但白天還是認真參與就是各種角膜移植手術的訓練，每種手術在lecture之後立刻hands-on wetlab，然後是非常有經驗的眼科醫師在旁邊指導。Wet lab結束我也把握機會趕快問是不是哪個步驟需要改進。角膜內層移植手術的困難點在於，它沒有辦法用手術器械直接進入眼內去調整graft的方位，只能在眼外，利用forceps很輕微的壓recipient的眼球，試著讓移植入眼內的角膜內層調整到適當的位置。角膜內層非常薄，很不乖，不是要它去哪裡它就會去哪裡，有時它還會捲起來，更慘的是它會翻面，然後operator只能在眼外使用一些流體力學的原理讓角膜再翻回來（這時候就覺得煎荷包蛋時要翻面實在是太容易了，角膜內層根本就是超難控制）。看專家們做都覺得很簡單，當我自己做的時候，才發現很不容易啊。其中一次hands-on wetlab時，我植入眼內的角膜內層在植入時upside down了，老師在旁邊跟我說要用器械在眼外壓哪裡可製造vacuum的吸力或流體的推力，讓角膜內層再翻回來。整個過程，就是要很考驗耐心啊，不能急，慢慢讓角膜一點點的翻回來，一點點的移到正位，最後成功翻面的時候，老師和旁邊觀看的一位fellow高興到鼓掌，我也覺得好有成就感。

   飛回Baltimore後，Johns Hopkins的老師也幫我和另一位國外來的fellow辦一個角膜內層移植的Wetlab（因為美國的捐贈角膜供過於求，所以到年底會有一些淘汰掉的角膜可以用來research 或教育訓練使用），在Johns Hopkins植入眼內時所用的器械是Johns Hopkins的老師發明的新式植入器，已上市，它可在植入的過程中打水去調整graft的方向。有了Florida手術訓練的基礎，現在使用新式植入器，就覺得更容易了。

   謝謝台中榮民總醫院給我機會出國進修，謝謝在美國各地願意幫助我學習的醫師們，我會努力學習，讓自己的能力進步之後，也能幫助病人，也幫助年輕的醫師們，就像許許多多願意幫助我的醫師們一樣。

 

最重要的是，感謝神！一切恩典都是從神而來。

“因你與我同行，我就不會孤寂，

歡笑時你同喜，憂傷時你共泣；

因你是我力量，我就不會絕望，

困乏軟弱中有你賜恩，我就得剛強。

經風暴，過黑夜，度阡陌，越洋海，

有你手牽引我，我就勇往向前；

願我所行路徑，願我所歷際遇，

處處留下有你同在的恩典痕跡。“

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